优质病例: 女,74 岁,视物模糊2年余

2019-09-18 作者:医学影像官方账号 来源:影像园
垂体腺瘤

患者基本情况:

患者 性别:女 年龄:74

主诉:

视物模糊2年余

详情描述:

【现病史】患者于2年前无明显诱因出现视物模糊,无头晕,无恶心、呕吐、抽搐及尿便失禁。查体:神清语明,双侧瞳孔等大等圆,直径约3.0mm,对光反射灵敏,四肢肌力正常,四肢肌张力正常。生理反射存在,病理反射未引出,余神经系统查体未见明显异常。

【影像表现】正常垂体未见显示,鞍内及鞍上见不规则团块样异常信号影,T1WI呈等信号,其内见小斑片状高信号,T2WI呈稍低、稍高及高信号,大小约4.5x3.9x3.0cm,增强扫描呈明显不均匀强化,并突入蝶窦及左侧海绵窦,包绕左侧颈内动脉,累及邻近蝶鞍、蝶骨体、斜坡及蝶窦壁骨质。垂体柄右偏。视交叉受压上抬。

【结果】手术记录: 取右侧单鼻孔入路,到达鞍底,打开鞍底,见肿瘤呈暗红色,质地软,血供中等,显微镜下肿瘤全切,共4.0*3.4*2.5cm大小。 病理诊断:垂体腺瘤

【病例小结】 垂体腺瘤是颅内常见肿瘤,多数病人预后良好,但有一部分肿瘤常常侵袭到周围结构,如硬膜、骨质(鞍底和斜坡)、海绵窦、鞍上、鞍旁、包绕颈内动脉等,手术不易全切,术后易复发,这部分肿瘤在临床上称之为侵袭性垂体腺瘤(invasivepituitaryadenoma,IPA),占垂体腺瘤的6%~24%。 目前,垂体腺瘤侵袭性的概念以及其与不典型性之间的关系模糊复杂,诊断标准也较混乱,而且其生长也受到周围解剖结构的影响。IPA是从临床角度出发定义的,而不典型垂体腺瘤是从组织病理和分子生物学角度界定的。文献报道典型和不典型垂体腺瘤均有局部侵袭性,侵袭性是典型和不典型垂体腺瘤常见的特点,而且多见于大腺瘤,因此,侵袭性只是肿瘤的一种生长方式,一种生物学行为,不代表潜在恶性和不典型性。目前影像学上诊断主要依赖MRI,主要有两个诊断标准,即Knosp分级和HardyWilson的分级分期。Knosp分级:采用测量海绵窦冠状位MRI上垂体腺瘤与颈内动脉海绵窦段(C4)及床突上段(C2)血管管径的连线,来判断垂体腺瘤与海绵窦的关系。0级:海绵窦形态正常,有海绵窦静脉丛的强化,肿瘤未超过C2-C4血管管径的内切连线。1级:肿瘤超过C2-C4血管管径的内切连线,但没有超过C2-C4血管管径的中心连线,海绵窦内侧部静脉丛消失。2级:肿瘤超过C2-C4血管管径的中心连线,但没有超过C2-C4血管管径的外切连线,可致海绵窦上部或下部静脉丛消失。3级:肿瘤超过C2-C4血管管径的外切连线,海绵窦内侧、上部或下部静脉丛消失,其外侧静脉丛也可消失。4级:海绵窦段颈内动脉被完全包裹,导致内径狭窄,各部静脉丛消失,海绵窦的上壁和外壁呈球形向外扩展突出。Ⅲ级、Ⅳ级可以诊断为海绵窦侵袭性垂体腺瘤。Hardy-Wilson分级根据鞍底和蝶骨的完整性,鞍底,1级:正常或局部扩张,肿瘤<10mm,2级:蝶鞍扩大≥10 mm;蝶骨,3级:鞍底局部穿孔,4级:鞍底弥漫性破坏,5级:通过CSF扩散或血液传播。分期根据肿瘤延伸程度,鞍上延伸,A:占据鞍上池,B:第三脑室隐窝闭塞,C:第三脑室严重移位;鞍旁延伸,D:颅内(硬膜外),E:进入海绵窦内或下方(硬膜外)。Ⅲ~Ⅴ级或C、D、E期的肿瘤归为侵袭性腺瘤。影像学标准容易扩大侵袭性的诊断范围,因为有时MRI的Knosp分级判断为IPA,其海绵窦内侧壁在神经内镜显示下是光滑完整的。这可能是因为肿瘤呈膨胀性生长,海绵窦内侧壁被肿瘤向外侧推压而造成侵入海绵窦内的假象。术中探查是目前诊断IPA的可靠手段,很多研究均以术中诊断作为标准,一直被认为是诊断侵袭性的金标准。 需要与以下疾病鉴别:1、颅咽管瘤鉴别,一般颅咽管瘤MR显示为囊性信号,囊壁相对较薄伴有或不伴有实性成份。CT上一般颅咽管瘤囊壁蛋壳样钙化或瘤内斑状钙化。在T1WI上颅咽管瘤囊变部分高信号或低信号成份,而垂体大腺瘤囊变部分为低信号。2、脑膜瘤,一般鞍区脑膜瘤大多位于鞍旁或鞍上,单纯起源蝶鞍底部脑膜瘤少见,位于鞍上脑膜瘤有时可向鞍内延伸,长入视交叉池,但是MR鞍上脑膜瘤显示平直鞍隔,无腰身征。3、脊索瘤,常起源于斜坡伴骨质破坏,T2WI常呈高信号,明显强化,侵袭性不强。


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